申請(qǐng)人：×××（填寫(xiě)申請(qǐng)人的基本情況。其中，公民申請(qǐng)復(fù)議的，須填寫(xiě)姓名、性別、年齡、具體工作單位及職務(wù)或具體所在地及身份；法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，直接填寫(xiě)單位全稱即可)
身份證號(hào)碼：××××××××××××（法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，不列此項(xiàng)）
?。ǖ兀┲芳奥?lián)系方式：×××××××××××××（公民申請(qǐng)復(fù)議的，填寫(xiě)身份證記載的住址、現(xiàn)住所（通信）地址及聯(lián)系方式；法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，填寫(xiě)單位住所地通信地址及聯(lián)系方式）
法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：×××（公民申請(qǐng)復(fù)議的，不列此項(xiàng)）
委托代理人：×××（沒(méi)有委托代理人的，不列此項(xiàng)）
被申請(qǐng)人：××××××××××××××××××
地址：××××××××××××××××××××
法定代表人：×××××××××××××××××
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案由：申請(qǐng)人×××不服被申請(qǐng)人×××作出的××××××（具體行政行為名稱），向×××（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）申請(qǐng)行政復(fù)議。
一、復(fù)議請(qǐng)求
?。ㄒ唬┏蜂N被申請(qǐng)人作出的××××××（具體行政行為名稱）或確認(rèn)被申請(qǐng)人的××××××（具體行政行為名稱）行政行為違法；
?。ǘ?/font>×××××××××；
……。
二、申請(qǐng)行政復(fù)議的主要事實(shí)、理由和依據(jù)
?。ㄒ唬?/font>×××××××××；
?。ǘ?/font>×××××××××；
?。ㄈ?/font>×××××××××；
……。
此致
××××××（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）
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附件：
1.身份證明復(fù)印件（公民申請(qǐng)復(fù)議的，提供身份證復(fù)印件即可；法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，須提供單位出具的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證明、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件及單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或工商登記證明復(fù)印件）
2.授權(quán)委托書(shū)（申請(qǐng)人沒(méi)有委托代理人的，不列此項(xiàng)）
3.證據(jù)材料清單及證據(jù)材料（申請(qǐng)人須在證據(jù)材料清單上簽名或蓋章）
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?????????? 申請(qǐng)人：×××（簽名或單位蓋章）
?××××年××月××日
×××××××××××（公民姓名或單位全稱）
×××××××××（法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，不列此項(xiàng)）
××××××××××××××××
×××××××××（公民申請(qǐng)復(fù)議的，不列此項(xiàng)）
×××，聯(lián)系方式：×××××××××
×××××××××××，職務(wù)：×××××
×××，聯(lián)系方式：×××××××××
×××××××××××，職務(wù)：×××××
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××××××××××××一案中，作為本人（或本單位）代理人。
×××的代理權(quán)限為：×××××××××。
×××的代理權(quán)限為：×××××××××。
××××年×月×日起至××××年×月×日止。
×××（簽名或單位蓋章）
××××年××月××日
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序號(hào) |
證據(jù)名稱 |
頁(yè)碼 |
證明內(nèi)容 |
備注 |
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提交人：（簽名或單位蓋章）? 提交時(shí)間：××××年×月×日
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×××在我單位任××××職務(wù)，是我單位的法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）。
特此證明
附：×××（法定代表人或主要負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件及單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或工商登記證明）復(fù)印件
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?? ××××年××月××日
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