姓　　名

性別

民族

政治面貌

出生年月

家庭住址

聯系電話

擬任職務

本人工作單位及職務

本人意見

本人自愿兼職，承諾兼職期間不領取報酬和收益。

簽名：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

社會組織業(yè)務主管單位意見

負責人簽名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

本人所在單位

黨委（黨組）審批意見

負責人簽名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

組織部門審批或備案意見（市管干部）

負責人簽名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日